Madame, Monsieur,
Titulaire du compte n° [numero_compte] dans votre établissement [nom_banque], je conteste le prélèvement suivant :
- Montant : [montant_prelevement]
- Date : [date_prelevement]
- Émetteur : [emetteur_prelevement]
- Motif de contestation : [motif_opposition]
En application des dispositions légales en vigueur, je vous demande de procéder au rejet de ce prélèvement et au remboursement de la somme débitée.
Je vous demande également de bloquer tout prélèvement futur émis par [emetteur_prelevement] sur mon compte.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]