السيدة، السيد،
بصفتي صاحب(ة) الحساب رقم [numero_compte] لدى مؤسستكم [nom_banque]، أعترض على الخصم التالي:
- المبلغ: [montant_prelevement]
- التاريخ: [date_prelevement]
- الجهة المصدرة: [emetteur_prelevement]
- سبب الاعتراض: [motif_opposition]
تطبيقًا للأحكام القانونية المعمول بها، أطلب منكم رفض هذا الخصم واسترداد المبلغ المقتطع.
أطلب منكم أيضًا حظر أي خصم مستقبلي صادر من [emetteur_prelevement] على حسابي.
تفضلوا بقبول فائق الاحترام والتقدير.
حُرر بـ[ville]، في [date_du_jour]
[nom_complet]