Monsieur / Madame [nom_proprietaire],
Locataire du logement situé [adresse], [code_postal] [ville], je me permets de vous signaler les problèmes suivants constatés depuis le [date_constat] :
[description_problemes]
Ces désordres portent atteinte à la décence du logement au sens de l'article 6 de la loi du 6 juillet 1989 et peuvent constituer un risque pour la santé des occupants.
Je vous mets en demeure de procéder aux réparations nécessaires dans un délai raisonnable.
À défaut de travaux dans les 30 jours, je me verrai contraint(e) de signaler cette situation auprès de l'Agence Régionale de Santé et de la mairie, et de saisir le tribunal compétent si nécessaire.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]