Monsieur / Madame,
Titulaire du contrat d'assurance [type_assurance] n° [numero_contrat] souscrit auprès de [nom_assureur], je vous notifie par la présente ma demande de résiliation.
Motif : [motif_resiliation]
Date d'effet souhaitée : [date_effet]
Conformément aux dispositions légales applicables, je vous demande de prendre acte de cette résiliation et de me confirmer la date effective de fin de contrat.
Je vous demande également de me rembourser le prorata de prime non consommé le cas échéant.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]