Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville],
Donne procuration à :
[nom_mandataire], né(e) le [date_naissance_mandataire],
Pour effectuer en mon nom et pour mon compte les actes suivants :
[objet_procuration]
Cette procuration est valable : [date_validite].
Fait à [ville], le [date_du_jour]
Signature du mandant :
[nom_complet]