Monsieur le Procureur de la République,
Je soussigné(e) [nom_complet], titulaire de la CIN n° [numero_cin], demeurant au [adresse], [ville], gouvernorat de [gouvernorat], ai l'honneur de porter plainte contre [nom_mis_en_cause] pour les faits suivants :
Date des faits : [date_faits]
[faits]
Je me réserve le droit de me constituer partie civile et de réclamer des dommages et intérêts.
Je joins à la présente les pièces justificatives en ma possession.
Veuillez agréer, Monsieur le Procureur, l'expression de mes salutations respectueuses.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Signature