Monsieur / Madame le Procureur de la République,
Tribunal judiciaire de [tribunal]
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de porter plainte pour les faits suivants :
Faits survenus le [date_faits] à [lieu_faits] :
[faits]
Auteur présumé : [auteur_presume]
Éléments de preuve et témoins :
[preuves]
Je me réserve le droit de me constituer partie civile.
Je vous prie de bien vouloir faire procéder à une enquête et donner à cette plainte les suites que vous jugerez appropriées.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame le Procureur, l'expression de ma haute considération.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]