Monsieur le Procureur de la République
près le Tribunal de Première Instance de [tribunal],
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance], demeurant au [adresse], commune de [ville], wilaya de [wilaya], ai l'honneur de porter plainte contre [mis_en_cause] pour les faits suivants :
Date des faits : [date_faits]
Lieu : [lieu_faits]
[faits]
Je me réserve le droit de me constituer partie civile.
Veuillez agréer, Monsieur le Procureur, l'expression de ma haute considération.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]