Madame, Monsieur le Commissaire / Madame, Monsieur le Procureur du Roi,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], inscrit(e) au registre national sous le numéro [numero_national], ai l'honneur de déposer plainte pour les faits suivants.
Type d'infraction : [type_infraction]
Date des faits : [date_faits]
Lieu : [lieu_faits]
Auteur présumé : [auteur_presume]
Description des faits :
[description_faits]
Je me réserve le droit de me constituer partie civile et de réclamer des dommages et intérêts.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]