Monsieur / Madame,
Je soussigné(e) [nom_complet], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de déposer un dossier de surendettement auprès de la commission de surendettement.
Situation familiale : [situation_familiale]
Revenus mensuels : [revenus_mensuels] euros
Montant total des dettes : [montant_total_dettes] euros
Détail des dettes :
[detail_dettes]
Circonstances :
[circonstances]
Me trouvant dans l'impossibilité manifeste de faire face à l'ensemble de mes dettes, je sollicite l'examen de ma situation par la commission.
Vous trouverez ci-joint le formulaire CERFA complété et les pièces justificatives.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]