Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [nom_complet], affilié(e) sous le numéro [numero_affiliation], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter le remboursement de soins de santé.
Type de soins : [type_soins]
Date des soins : [date_soins]
Montant : [montant] €
Vous trouverez ci-joint l'attestation de soins donnés ainsi que la preuve de paiement.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]