Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [nom_complet], titulaire de la CIN n° [cin], domicilié(e) à [adresse], [ville], et affilié(e) sous le numéro [numero_secu], me permets de vous adresser la présente demande.
Je sollicite par la présente le remboursement de médicaments achetés le [date_achat] pour un montant de [montant].
Pharmacie : [nom_pharmacie]
Veuillez trouver ci-joint l'ordonnance médicale et la facture de pharmacie correspondantes.
Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir traiter ma demande de remboursement dans les meilleurs délais.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.