Monsieur le Directeur Régional de la CNAM,
Je soussigné(e) [nom_complet], titulaire de la carte CNAM n° [numero_cnam] et de la CIN n° [numero_cin], demeurant au [adresse], [ville], gouvernorat de [gouvernorat], ai l'honneur de solliciter le remboursement des frais médicaux engagés.
Type de soins : [type_soins]
Date des soins : [date_soins]
Montant total : [montant] dinars tunisiens
Je joins à la présente les bulletins de soins, ordonnances et factures justificatives.
Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations respectueuses.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Signature