Madame, Monsieur l'Officier de l'État civil,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], de nationalité [nationalite], inscrit(e) au registre national sous le numéro [numero_national], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de déposer une déclaration de nationalité belge conformément à l'article 12bis du Code de la nationalité belge.
Je réside légalement et de manière ininterrompue en Belgique depuis le [date_arrivee].
Vous trouverez ci-joint l'ensemble des pièces justificatives requises par la loi.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]