Monsieur / Madame le Défenseur des droits,
Je soussigné(e) [nom_complet], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], me permets de vous saisir d'un litige m'opposant à [organisme_mis_en_cause].
Objet du litige : [objet_litige]
Démarches préalables effectuées :
[demarches_prealables]
Détail du litige :
[detail_litige]
N'ayant pas obtenu de réponse satisfaisante malgré mes démarches, je sollicite votre intervention pour m'aider à résoudre ce différend.
Vous trouverez ci-joint les copies des courriers échangés et pièces justificatives.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, l'expression de ma haute considération.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]