Monsieur / Madame,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], de nationalité [nationalite], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter mon inscription sur les listes électorales de votre commune.
Vous trouverez ci-joint les pièces justificatives requises (pièce d'identité et justificatif de domicile).
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]