Monsieur / Madame l'Officier d'État Civil,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], fils/fille de [nom_pere] et de [nom_mere], demeurant au [adresse], [ville], gouvernorat de [gouvernorat], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un extrait de naissance.
Motif : [motif]
Je joins à la présente les justificatifs nécessaires.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, l'expression de mes salutations respectueuses.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Signature