Madame, Monsieur l'Officier de l'État civil,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un(e) [type_extrait] de mon acte de naissance.
Ce document m'est nécessaire dans le cadre de : [motif].
Je vous prie de bien vouloir procéder à sa délivrance dans les meilleurs délais.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]