Docteur [nom_medecin],
Je soussigné(e) [nom_complet], titulaire de la CIN n° [cin], domicilié(e) à [adresse], [ville], me permets de vous adresser la présente demande.
Je sollicite par la présente la délivrance d'un [type_certificat].
[motif]
Je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me recevoir en consultation pour établir ce certificat.
Je reste à votre disposition pour convenir d'un rendez-vous et vous prie d'agréer, Docteur, l'expression de mes salutations respectueuses.