Monsieur le Greffier en Chef,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], fils/fille de [nom_pere] et de [nom_mere], titulaire de la CIN n° [numero_cin], demeurant au [adresse], [ville], gouvernorat de [gouvernorat], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un bulletin n°3 du casier judiciaire.
Je joins à la présente les pièces justificatives requises.
Veuillez agréer, Monsieur le Greffier, l'expression de mes salutations respectueuses.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Signature