Monsieur / Madame,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], de nationalité [nationalite], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un bulletin n°3 de mon casier judiciaire.
Nom de naissance : [nom_naissance]
Je vous prie de bien vouloir m'adresser ce document à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]