Monsieur / Madame le Greffier en chef,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], fils/fille de [nom_pere] et de [nom_mere], demeurant au [adresse], commune de [ville], wilaya de [wilaya], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un bulletin n°3 de mon casier judiciaire.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]