Madame, Monsieur le Bourgmestre,
Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], inscrit(e) au registre national sous le numéro [numero_national], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un extrait de casier judiciaire ([modele_extrait]).
Cette demande est motivée par : [motif].
Je reste à votre disposition pour tout complément d'information.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur le Bourgmestre, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]