Madame, Monsieur l'Officier d'État Civil,
Je soussigné(e) [nom_complet], demeurant au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un(e) [type_acte] de l'acte de mariage célébré le [date_mariage] à [lieu_mariage] entre :
- [nom_complet]
- [nom_conjoint]
Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir ce document à l'adresse indiquée ci-dessus et vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[nom_complet]