Madame, Monsieur l'Officier de l'État civil,
Je soussigné(e) [nom_complet], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville], ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un extrait de l'acte de mariage célébré le [date_mariage] à [lieu_mariage] entre [nom_complet] et [nom_conjoint].
Ce document m'est nécessaire dans le cadre de : [motif].
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]
Tél : [telephone]