Monsieur / Madame,
Titulaire du compte n° [numero_compte] dans votre établissement [nom_banque], je constate que des frais d'un montant de [montant_conteste] euros ont été prélevés sur mon compte à la date du [date_prelevement].
[detail_contestation]
Je considère ces frais injustifiés et vous demande leur remboursement intégral dans les meilleurs délais.
À défaut de réponse favorable sous 15 jours, je me verrai dans l'obligation de saisir le médiateur bancaire.
Veuillez agréer, Monsieur / Madame, mes salutations distinguées.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_complet]