Je soussigné(e) [nom_parent], titulaire de la CIN n° [numero_cin_parent], demeurant au [adresse], [ville], agissant en qualité de père/mère/tuteur de l'enfant [nom_enfant], né(e) le [date_naissance_enfant],
Autorise par la présente mon enfant à voyager à destination de [destination], du [date_depart] au [date_retour].
Accompagnateur : [nom_accompagnateur]
Je déclare prendre l'entière responsabilité de cette autorisation.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
[nom_parent]
Signature
(Signature à légaliser auprès de la municipalité)