Je soussigné(e) [nom_parent], titulaire de la CIN n° [cin_parent], domicilié(e) à [adresse], [ville], agissant en qualité de père/mère de l'enfant :
- Nom : [nom_enfant]
- Né(e) le : [date_naissance_enfant]
- Passeport/CIN n° : [numero_passeport_enfant]
Autorise mon enfant susmentionné(e) à voyager à destination de [destination] du [date_depart] au [date_retour].
L'enfant sera accompagné(e) par [nom_accompagnateur].
Je déclare sur l'honneur que les informations ci-dessus sont exactes et je prends l'entière responsabilité de cette autorisation.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
Signature légalisée :
[nom_parent]