Je soussigné(e) [nom_complet], né(e) le [date_naissance] à [lieu_naissance], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville],
Atteste sur l'honneur que :
[declaration]
Je reconnais être informé(e) que toute fausse déclaration m'exposerait à des poursuites pénales conformément à l'article 441-7 du Code pénal.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
Signature :
[nom_complet]