Je soussigné(e) [nom_hebergeant], né(e) le [date_naissance_hebergeant] à [lieu_naissance_hebergeant], domicilié(e) au [adresse], [code_postal] [ville],
Atteste sur l'honneur héberger à mon domicile, à titre gratuit, depuis le [date_debut_hebergement] :
- [nom_heberge], né(e) le [date_naissance_heberge]
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration et suis informé(e) que toute fausse attestation m'exposerait à des poursuites pénales.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [ville], le [date_du_jour]
Signature :
[nom_hebergeant]