{SALUTATION}
Je soussigné(e) {full_name}, titulaire de la CIN n° {cin_number}, né(e) le {birth_date} à {birth_place}, ai l'honneur de solliciter la délivrance d'un extrait de mon casier judiciaire (Bulletin n°3).
Ce document m'est nécessaire pour : {purpose}.
Je joins à ma demande les pièces justificatives requises.
Dans l'attente d'une suite favorable, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations respectueuses.